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《上海市基本医疗保险医疗康复项目医保支付规范》通知
2018-01-12 01:15:55

各区人力资源和社会保障局(医保办)、卫生计生委、民政局、残联,各定点医疗机构:

 

    为合理有效使用医保基金,根据国家人社部《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号)文件精神,经征求有关部门和专家意见后,制订了《上海市基本医疗保险医疗康复项目医保支付规范》。

 

    各区人力资源和社会保障局(医保办)要加强对医疗康复项目的监管和费用审核管理,医保基金支付费用的医疗康复项目均应在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室、由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供,并严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付,防止基金浪费和服务过度利用。

 

    各区人力资源和社会保障局(医保办)和卫生计生委要积极协调相关部门,共同健全完善多层次医疗保障体系,保障参保人员权益。各区卫生计生委要进一步加大医疗康复服务质量监管力度,规范医疗康复服务行为。各区民政局要对符合救助条件的对象按照规定进行医疗救助,做好城乡医疗救助与基本医疗保险的衔接。各区残联要充分发挥保障残疾人权益的作用,协助政府有关部门贯彻落实医疗康复保障政策,了解、反映残疾人的医疗康复需求,加强并积极争取社会力量对残疾人实施康复救助。

 

    各定点医疗机构应严格按照通知规定,进一步规范医疗康复项目服务行为,做到因病施治,合理治疗,规范收费。

 

    本通知自2018年1月1日起实施。

 

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市卫生和计划生育委员会

上海市民政局

上海市残疾人联合会

2017年12月26日

附件

上海市基本医疗保险医疗康复项目医保支付规范

序号    项目名称    医保支付规范

1    运动疗法    限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。1个疾病过程支付不超过1年,每日支付不超过2次(包括项目合并计算)。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

2    偏瘫肢体综合训练    1个疾病过程支付不超过1年。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

3    脑瘫肢体综合训练    限儿童。7岁以前,每年支付累计不超过6个月。7岁以后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付,每年支付累计不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

4    截瘫肢体综合训练    1个疾病过程支付不超过1年。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

5    作业疗法    限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过1年,每日支付不超过2次。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

6    认知知觉功能障碍训练    限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过1年。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

7    言语训练    限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过1年,每日支付不超过2次。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

8    吞咽功能障碍训练    限中、重度功能障碍;限二级以上医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过1年。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

9    日常生活能力评定    限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。每月不超过1次。

10    康复综合评定    限有明确的功能障碍;评定由3名以上专业人员开展,至少包含2个评估项目;一次住院医保支付不超过3次;两次评定间隔时间不短于14天。

11    吞咽功能障碍检查    1次住院支付不超过3次。

12    手功能评定    限明确手功能障碍患者,评定间隔时间不短于14天。

13    平衡试验    2次间隔时间不短于14天。

14    平衡训练    限有明确的平衡功能障碍,1个疾病过程支付不超过1年。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

15    表面肌电图检查    限有明确的神经肌肉功能障碍,1个疾病过程支付不超过两次。

16    轮椅技能训练    限需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者,支付不超过30天。

17    耐力训练    限由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者,1个疾病过程支付不超过180天。

18    大关节松动训练    限有明确的关节活动障碍,1个疾病过程支付不超过1年。

19    徒手手功能训练    限有明确的手功能障碍,1个疾病过程支付不超过1年。

20    孤独症诊断访谈量表测评    限6岁以下疑似孤独症患儿。

21    日常生活动作训练    限存在日常生活活动能力障碍(ADL)的患者,重度患者支付不超过90天,中度患者支付不超过60天,轻度患者支付不超过30天,每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

22    职业功能训练    法定就业年龄段且有就业意愿,经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者,支付不超过90天。

23    减重支持系统训练    限由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者,支付不超过1年。

24    电动起立床训练    限以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标,支付不超过1年。

25    儿童听力障碍语言训练    限6岁以下听力障碍儿童,由取得听觉口语师资格的人员或康复治疗师开展,以个别化训练为主要方式,每天支付不超过1次。

26    言语能力筛查    限疑似言语功能障碍患者,1个疾病过程支付不超过2次。

27    徒手平衡功能检查    2次间隔时间不短于14天,1次住院支付不超过3次,与仪器平衡功能评定同时使用时只支付1项。

28    仪器平衡功能评定    2次间隔时间不短于14天,1次住院支付不超过3次,与徒手平衡功能评定同时使用时只支付1项。

29    等速肌力测定    2次间隔时间不短于14天。

30    疲劳度测定    2次间隔时间不短于14天。

31    步态分析检查    2次间隔时间不短于14天。

32    认知知觉功能检查    2次间隔时间不短于14天。

33    记忆力评定    2次间隔时间不短于14天。

34    失认失用评定    2次间隔时间不短于14天。

35    职业能力评定    2次间隔时间不短于14天。

36    记忆广度检查    2次间隔时间不短于14天。

37    心功能康复评定    2次间隔时间不短于14天。

38    肺功能康复评定    2次间隔时间不短于14天。

39    关节松动训练    限有明确的关节活动障碍,1个疾病过程支付不超过1年。

40    文体训练    1个疾病过程支付不超过180天。

41    引导式教育训练    

42    等速肌力训练    一个疾病过程支付不超过1年。

43    构音障碍训练    限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过1年,每日支付不超过2次。1年后,患者经康复综合评定有功能持续改善,可继续给予支付。

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